Analisis Penyebab dan Kendala Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap di RSUD Majenang Tahun 2023

Chaesya Isnaeni Putri; Yektiningtyastuti Yektiningtyastuti; Agya Osadawedya Hakim; Gunawan Gunawan

doi:10.36990/hijp.v17i1.1677

Authors

Chaesya Isnaeni Putri Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Indonesia
Yektiningtyastuti Yektiningtyastuti Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Indonesia
Agya Osadawedya Hakim UniversitasMuhammadiyah Purwokerto, Indonesia
Gunawan Gunawan Rumah Sakit Umum Daerah Majenang, Indonesia

DOI:

https://doi.org/10.36990/hijp.v17i1.1677

Keywords:

BPJS, Pengajuan Klaim, Rawat Inap

Abstract

Ringkasan : Latar belakang: Pengajuan klaim BPJS Kesehatan mengalami pengembalian tinggi di RSUD Majenang dengan 1.328 berkas dikembalikan tahun 2023, menimbulkan dampak negatif pada operasional dan keuangan rumah sakit. Tujuan: Menganalisis penyebab dan kendala pengajuan klaim BPJS Kesehatan rawat inap untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas proses klaim. Metode: Desain deskriptif kuantitatif-kualitatif menggunakan data primer (wawancara terstruktur verifikator internal, kepala rekam medis, koder) dan sekunder (laporan pengembalian klaim 2023). Populasi 1.328 berkas, sampel 308 berkas systematic random sampling, analisis 5M (Man, Material, Method, Machine, Money). Hasil: Pengembalian klaim didominasi aspek medis (59,09%) karena ketiadaan tatalaksana dan penunjang, aspek koding (31,17%) karena konfirmasi kode diagnosis, dan administrasi (9,74%) karena konfirmasi readmisi dan episode SEP. Kendala meliputi ketelitian petugas, persepsi DPJP, kelengkapan berkas, ketiadaan SPO khusus, dan keterbatasan teknologi bridging system. Simpulan: Faktor manajemen 5M berkontribusi signifikan terhadap pengembalian klaim, dengan aspek medis sebagai penyebab utama dan perlu perbaikan sistematis. Saran: Evaluasi berkala, penyusunan SPO sistematis, penguatan koordinasi antar unit, optimalisasi teknologi informasi bridging system, dan peningkatan kompetensi SDM melalui pelatihan rutin.

References

Amalia, I., Fannya, P., Viatiningsih, W., & Aula Rumana, N. (2023). Gambaran Prosedur Klaim Peserta Rawat Inap BPJS Kesehatan di RSPAD Gatot Subroto Tahun 2022. Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 3(4), 359–376. https://doi.org/10.59141/cerdika.v3i4.578

BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan. (2018). Panduan Manual Verifikasi Klaim INA-CBG Edisi 2, 2938(14).

Deborah Intan Paulina, & Siwi Talinta Fitra Medica. (2022). Problematika Pencairan Hak Jasa Layanan Rumah Sakit Oleh BPJS Kesehatan. Al Qodiri?: Jurnal Pendidikan, Sosial Dan Keagamaan, 20(2), 267–287. https://doi.org/10.53515/qodiri.2022.20.2.267-287

Herman, L. N., Farlinda, S., Ardianto, E. T., & Abdurachman, A. S. (2020). Tinjauan Keterlambatan Klaim Berkas BPJS Rawat Inap di RSUP dr. Hasan Sadikin. J-REMI?: Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 1(4), 575–581. https://doi.org/10.25047/j-remi.v1i4.2030

Kementerian Kesehatan RI. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tentang Pedoman Program Jaminan Kesehatan Nasional. Departemen Kesehatan RI, 1–48.

Kementerian Kesehatan RI. (2021). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1112/2022 Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien. Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien, 2019, 1–83.

Khasanah, M. N & Fannya, P & Indawati, L & Putra, D. H. (2023). Tinjauan Proses Klaim Bpjs Kesehatan di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Islam Sukapura Jakarta Utara Tahun 2021. Journal of Innovation Research and Knowledge, Vol.3(3), No.3.

Khiko, R., Hapsari, M., Nabila, A., Heryana, A., Nurmawaty, D., Studi, P., … Unggul, U. E. (2024). Penerapan Kelengkapan Resume Medis Terhadap Pengajuan Klaim JKN di RSU Adhyaksa Tahun 2024, 5(September), 9613–9620.

Listiyawati, & Wijayanti, R. A. (2022). Faktor Penyebab Pending Claim Ranap JKN dengan Fishbone Diagram di RSUP Dr Kariadi. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 10(2), 190. https://doi.org/10.33560/jmiki.v10i2.480

Mandia, S. (2023). BPJS Claims Pending Case Coding Training at Aisyiyah Padang RSU. Dinamisia?: Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat, 7(1), 55–61. https://doi.org/10.31849/dinamisia.v7i1.12032

Nabila, S. F., Santi, M. W., Tabrani, Y., & Deharja, A. (2020). Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim Akibat Koding Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. J-REMI?: Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 1(4), 519–528. https://doi.org/10.25047/j-remi.v1i4.2157

Nikmah, U. dkk. (2021). Tinjauan Keterlambatan Pengajuan Klaim Pelayanan Rawat Inap Pasien BPJS Kesehatan Dirumah Sakit Umum Daerah Harapan dan Doa Kata Bengkulu Periode Januari-Maret Tahun 2021. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan (Health Information Management), 24(2), 168.

Nomeni, H. E., Sirait, R. W., & Kenjam, Y. (2020). Faktor Penyebab Keterlambatan Pengajuan Klaim Pasien BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Soe. Media Kesehatan Masyarakat, 2(2), 1–14. https://doi.org/10.35508/mkm.v2i2.2795

Presiden. (2011). Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS Kesehatan. Phys. Rev. E, 108, 1–13.

Presiden Republik Indonesia. (2018). Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan. Journal of Chemical Information and Modeling, 53, 1689–1699.

Sakinah, A., & Yunengsih, Y. (2021). Analisis Kelengkapan Resume Medis Rawat Inap BPJS Terhadap Kelancaran Klaim BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Melania Bogor. Jurnal Kesehatan Tambusai, 2(4), 70–77. https://doi.org/10.31004/jkt.v2i4.2665

Selfanay, M., Pajung, C. B., & Suarjana, I. W. (2021). Hubungan Antara Kualitas Pelayanan Terhadap Kepuasaan Pasien Rawat Inap di RSUD Cendrawasi Dobo Kabupaten Kepulauan Aru. Jurnal Kesehatan Masyarakat UNIMA, 02(03), 47–52.

Taufiq, A. R. (2019). Penerapan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Akuntabilitas Kinerja Rumah Sakit. Jurnal Profita, 12(1), 56. https://doi.org/10.22441/profita.2019.v12.01.005

Triatmaja, A. B., Wijayanti, R. A., & Nuraini, N. (2022). Tinjauan Penyebab Klaim Pending Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di RSU Haji Surabaya. J-REMI?: Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 3(2), 131–138. https://doi.org/10.25047/j-remi.v3i2.2252

Wijaya, D. (2023). Analisis Pengembalian Klaim Bpjs Kesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit Nur Hidayah Kabupaten Bantul. Jurnal Informasi Kesehatan Indonesia, 9(2), 120–126.